ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
SISTEMA MUSCULOSQUELETICO
SISTEMA ÓSEO
Continuamos....
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CODO
Eira Viikari-Juntura
EpicondilitisLa epicondilitis es un proceso doloroso que se produce en el codo,
en donde los músculos que permiten el movimiento de la muñeca
y los dedos contactan con el hueso. Cuando este proceso doloroso
se produce en la parte externa, se denomina codo de tenista
(epicondilitis externa). Cuando tiene lugar en la parte interna de
la articulación del codo, se denomina codo de golfista (epicondilitis
interna). El codo de tenista es una enfermedad bastante
frecuente en la población general, y en algunos estudios se ha
observado una alta incidencia en algunos grupos profesionales
con tareas manuales intensivas (Tabla 6.6); es más frecuente que
la epicondilitis interna.
Se cree que la epicondilitis está causada por esfuerzos repetitivos
e intensos de la muñeca y de los dedos; no obstante, estudios
controlados han dado resultados contradictorios con
respecto al papel de las tareas manuales intensivas en el desarrollo
de la enfermedad. Los traumatismos también pueden
tener su papel, y la proporción de casos ocurridos después de un
traumatismo ha oscilado entre el 0 y el 26 % en diferentes estudios.
La epicondilitis suele aparecer a partir de los 40 años de
edad, y es rara antes de los 30 años. Se sabe poco acerca de
otros factores de riesgo individuales. Una idea común acerca de
su fisiopatología es la existencia de un desgarro en la inserción
de los músculos. Los síntomas consisten en dolor, especialmente
durante los ejercicios de la mano y la muñeca; la prensión de un
objeto con el codo extendido puede ser sumamente dolorosa.
Existen varios conceptos sobre la patogenia de la epicondilitis.
La duración suele oscilar entre varias semanas y algunos meses,
tras lo cual suele producirse una recuperación completa. Entre
los trabajadores con tareas intensivas, la duración de la baja
laboral por epicondilitis se ha situado alrededor de las dos
semanas o ligeramente por encima.
Bursitis del olécranonLa bursitis del olécranon es una inflamación del saco lleno de
líquido que está situado en el lado dorsal del codo (bolsa del
olécranon). Puede estar causada por traumatismos mecánicos
repetidos (bursitis traumática o “del estudiante”). También puede
ser debida a infección o asociarse a la gota. Existen tumefacción
local y movimiento ondulante a la palpación debido a la acumulación
de líquido en la bolsa. El aumento de la temperatura
cutánea indica la existencia de un proceso infeccioso (bursitis
séptica).
ArtrosisLa artrosis, o enfermedad degenerativa resultante de la degradación
del cartílago, casi nunca se observa en el codo en personas
menores de 60 años. Sin embargo, se ha encontrado una prevalencia
excesiva de artrosis en algunos grupos profesionales cuyo
trabajo conlleva la utilización intensiva de herramientas de mano
u otros trabajos manuales pesados, como los mineros del carbón y
los trabajadores de la construcción. También se han publicado
estudios válidos que no encuentran un riesgo excesivo en tales
trabajos. La artrosis del codo se ha asociado a la vibración,
aunque se cree que no es específica de la vibración.
Los síntomas son dolor local, al principio durante el movimiento
y después también en reposo, y limitación de la amplitud
de movimientos. En presencia de cuerpos libres en la articulación,
puede producirse el bloqueo de la misma. La pérdida de la
capacidad de extender la articulación por completo resulta especialmente
discapacitante. Las anomalías radiológicas observadas
consisten en el crecimiento de tejido óseo nuevo en los sitios en
que los ligamentos y tendones están en contacto con el hueso. A
veces es posible observar fragmentos sueltos de cartílago o de
hueso. La lesión del cartílago articular puede dar lugar a la
destrucción del tejido óseo subyacente y a la deformación de las
superficies articulares.
En la prevención y el tratamiento de la artrosis del codo
destaca la optimización de la carga de trabajo mediante la
mejora de las herramientas y de los métodos de trabajo, a fin
de disminuir las cargas mecánicas impuestas a la extremidad
superior, y reducir al mínimo la exposición a la vibración. Se
puede realizar tratamiento con movimientos activos y pasivos
para reducir al mínimo las limitaciones de la amplitud de
movimiento.
ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO
Eira Viikari-Juntura
Tenosinovitis y peritendinitisExtensores y flexores de la muñeca y de los dedos
En la muñeca y en la mano, los tendones están rodeados por
vainas tendinosas, estructuras tubulares que contienen líquido
para proporcionar lubricación y protección al tendón. La inflamación
de la vaina tendinosa se denomina tenosinovitis. La que se
produce en el punto en que el músculo se une al tendón se denomina
peritendinitis. La tenosinovitis de la muñeca se localiza en la
zona de la vaina tendinosa de la muñeca, mientras que la peritendinitis
lo hace por encima de la zona de la vaina tendinosa en el
antebrazo. Se denomina tendinitis de inserción a una inflamación del
tendón en el lugar de unión al hueso (Figura 6.20).
La terminología de las enfermedades del tendón y de sus
estructuras adyacentes a menudo se utiliza laxamente, y en
ocasiones se ha empleado el término “tendinitis” para referirse a
todos los procesos dolorosos de la región del antebrazo-muñecamano,
con independencia del tipo de presentación clínica. En
Estados Unidos se ha utilizado un diagnóstico de amplio contenido,
el de “trastornos traumáticos acumulados” (TTA), para
denominar a todos los trastornos de los tejidos blandos de la
extremidad superior que se cree están causados, precipitados o
agravados por esfuerzos repetitivos de la mano. En Australia y
en algunos otros países se ha utilizado el diagnóstico de “lesión
por distensión repetitiva” (LTR) o “lesión por sobreuso”, mientras
que en Japón, el concepto de “trastorno profesional cervicobraquial”
(TPC) ha servido para abarcar los trastornos de los
tejidos blandos de la extremidad superior. Los dos últimos diagnósticos
incluyen también los trastornos de hombro y cuello.
La aparición de tenosinovitis o peritendinitis es muy variable
según el tipo de trabajo. Se han descrito de modo característico
incidencias altas en trabajadores de fabricación como procesadores
de alimentos, carniceros, envasadores y montadores.
Algunos estudios recientes demuestran la existencia de altas
tasas de incidencia incluso en las industrias modernas, como se
muestra en la Tabla 6.7.
Los trastornos de los tendones son más
frecuentes en la región dorsal que en la cara flexora de la
muñeca. El dolor y otros síntomas de la extremidad superior son
frecuentes también en otros tipos de tareas, como el trabajo
moderno con teclado. No obstante, los signos clínicos que
presentan estas personas rara vez son compatibles con una tenosinovitis
o una peritendinitis.
La repetición frecuente de movimientos en el trabajo y las
demandas elevadas de fuerza en la mano son poderosos factores
de riesgo, sobre todo cuando se dan conjuntamente (Silverstein,
Fine y Armstrong 1986). Sin embargo, todavía no existen
valores aceptados generalmente con relación a la repetitividad y
el uso de fuerza aceptables (Hagberg y cols. 1995). La falta de
costumbre de realizar un trabajo manual intensivo, ya sea como
trabajador nuevo o después de una ausencia del trabajo,
aumenta el riesgo. Las posturas desviadas o dobladas de la
muñeca en el trabajo y la baja temperatura ambiental también
se han considerado factores de riesgo, aunque las pruebas epidemiológicas
que lo apoyan son débiles. La tenosinovitis y la peritendinitis
se producen a todas las edades. Existen algunas
pruebas de que las mujeres podrían ser más susceptibles que los
varones (Silverstein, Fine y Armstrong 1986). No obstante, esto
ha sido difícil de investigar, ya que en muchas industrias los
trabajos que realizan hombres y mujeres son muy diferentes. La
tenosinovitis puede ser debida a infección bacteriana, y algunas
enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoide y la gota, a
menudo se asocian a tenosinovitis. Se sabe poco acerca de otros
factores de riesgo individuales.
En la tenosinovitis, la zona de la vaina tendinosa es dolorosa,
sobre todo en sus extremos. Los movimientos del tendón están
restringidos o bloqueados, y la prensión es débil. Los síntomas a
menudo empeoran por la mañana, con mejoría de la capacidad
funcional después de realizada cierta actividad. La zona de la
vaina tendinosa presenta hiperestesia a la palpación, y también
se pueden encontrar nódulos hiperestésicos. El acto de doblar la
muñeca aumenta el dolor. La zona de la vaina tendinosa puede
estar asimismo hinchada, y el acto de doblar la muñeca hacia
atrás o adelante produce crepitación o crujidos. En la peritendinitis
a menudo es posible observar una tumefacción fusiforme en
la cara posterior del antebrazo.
La tenosinovitis de los tendones flexores de la cara palmar de
la muñeca puede producir el atrapamiento del nervio mediano
en su trayecto a través de la muñeca, dando lugar al síndrome
del túnel del carpo.
La fisiopatología en la fase aguda de la enfermedad se caracteriza
por la acumulación de líquido y de una sustancia llamada
fibrina en la vaina del tendón en la tenosinovitis, y en el paratendon
y entre las células musculares en la peritendinitis. Posteriormente
se observa crecimiento celular (Moore 1992).
Es preciso resaltar que la tenosinovitis o la peritendinitis clínicamente
identificables como profesionales sólo suponen una
proporción pequeña de los casos de dolor de muñeca y de antebrazo
en las poblaciones de trabajadores. La mayoría de ellos
buscan atención médica cuando el único hallazgo clínico es la
hipersensibilidad a la palpación. No se sabe muy bien si la fisiopatología
en tales procesos es similar a la de la tenosinovitis o la
peritendinitis.
Para prevenir la tenosinovitis y la peritendinitis es preciso
evitar los movimientos muy repetitivos y de fuerza en el trabajo.
Además de prestar atención a los métodos de trabajo, los
factores de organización del trabajo (la cantidad y el ritmo, las
pausas y las rotaciones) también determinan la carga local
impuesta a la extremidad superior, por lo que debe considerarse
asimismo la posibilidad de introducir variabilidad en el trabajo
mediante la modificación de estos factores. Los trabajadores
nuevos y los que vuelven al trabajo después de una baja o que
cambian de tarea se deben acostumbrar gradualmente al trabajo
repetitivo.
En los trabajadores industriales con tareas manuales grandes,
la duración típica de la baja laboral por tenosinovitis o peritendinitis
ha sido de unos diez días. El pronóstico de ambos
procesos suele ser bueno, y la mayoría de los trabajadores
pueden reanudar sus tareas laborales previas.
Tenosinovitis de De QuervainLa tenosinovitis de De Quervain es una tenosinovitis estenosante
(o constrictora) de las vainas tendinosas de los músculos que
extienden y separan (abducen) el pulgar en la cara externa de la
muñeca. El proceso aparece al principio de la niñez y en cualquier
edad posterior. Suele ser más frecuente en el sexo femenino.
Se han sugerido como factores causales los movimientos repetitivos
de la muñeca y los traumatismos contusos, aunque no se ha
realizado una investigación epidemiológica.
Los síntomas son dolor local en la muñeca y debilidad para la
prensión. El dolor se extiende en ocasiones al pulgar o al antebrazo.
Existe hipersensibilidad y finalmente un engrosamiento a
la palpación en el lugar de la constricción. En ocasiones son visibles
engrosamientos nodulares. Al doblar la muñeca hacia el
meñique con el pulgar flexionado hacia la palma (prueba de
Finkelstein) se agudizan los síntomas. En algunos casos se
observa engatillado o chasquido al mover el pulgar.
Los cambios anatomopatológicos consisten en engrosamiento
de las capas externas de las vainas tendinosas. El tendón puede
estar constreñido y mostrar un aumento de tamaño más allá del
punto de constricción.
Tenosinovitis estenosante de los dedosLas vainas tendinosas de los tendones flexores de los dedos se
mantienen próximas a los ejes de las articulaciones mediante
bandas tensas denominadas poleas . Las poleas pueden engrosarse,
y el tendón mostrar una tumefacción nodular más allá de la
polea, lo que ocasiona una tenosinovitis estenosante, a menudo
acompañada de bloqueo doloroso o de dedo en resorte. Para referirse
a estas situaciones se han utilizado las denominaciones de
dedo en resorte o pulgar en resorte.
Las causas del dedo en resorte son en gran parte desconocidas.
Algunos casos producidos en la primera infancia es
probable que sean congénitos, y otros parecen surgir después de
un traumatismo. Se ha postulado que el dedo en resorte está
causado por movimientos repetitivos, aunque no se han realizado
estudios epidemiológicos para comprobarlo.
El diagnóstico se basa en la presencia de tumefacción local,
engrosamiento nodular eventual y chasquido o bloqueo. El
proceso a menudo se encuentra en la palma, a nivel de las
cabezas de los metacarpianos (los nudillos), aunque puede
ocurrir también en cualquier otro lugar y en localizaciones
múltiples.
Artrosis
La prevalencia de artrosis detectable radiológicamente en la
muñeca y la mano es rara en la población normal menor de 40
años, y más frecuente en varones (Kärkkäinen 1985). A partir de
los 50 años, la artrosis de la mano es más frecuente en las
mujeres. El trabajo manual pesado, con o sin exposición a vibraciones
de baja frecuencia (menos de 40 Hz), se ha asociado,
aunque no de forma constante, a una prevalencia excesiva de
artrosis de muñeca y mano. No se ha informado de un exceso de
patología articular para frecuencias de vibración más altas
(Gemne y Saraste 1987).
La artrosis de la primera articulación entre la base del pulgar
y la muñeca (articulación carpometacarpiana) es bastante
frecuente en la población general, y más en el sexo femenino. La
artrosis es menos frecuente en los nudillos (articulaciones metacarpofalángicas),
con la excepción de la articulación metacarpofalángica
del pulgar. No se conoce bien la etiología de estos
trastornos.
Los cambios artrósicos son frecuentes en las articulaciones
más próximas a la punta de los dedos (articulaciones interfalángicas
distales de los dedos), en las que la prevalencia ajustada
para la edad de cambios detectables radiológicamente (leves a
intensos) en los diferentes dedos oscila entre el 9 y el 16 % para
los varones y entre el 13 y el 22 % en las mujeres de una población
normal. La artrosis interfalángica distal puede detectarse en
la exploración clínica como crecimientos nodulares de las articulaciones,
denominados nódulos de Heberden. En un estudio
sueco de población realizado en mujeres y varones de 55 años de
edad se detectaron nódulos de Heberden en el 5 % de los
varones y en el 28 % de las mujeres. La mayoría de los sujetos
mostraron cambios en ambas manos. La presencia de nódulos
de Heberden mostró una correlación con el trabajo manual
pesado (Bergenudd, Lindgärde y Nilsson 1989).
La carga articular asociada a la manipulación de herramientas,
los movimientos repetitivos de la mano y el brazo, posiblemente
junto con traumatismos menores, la carga de las
superficies articulares en las posturas extremas y el trabajo estático
se han considerado posibles factores causales de la artrosis
de muñeca y mano. Aunque no se ha considerado a la artrosis
específica de la vibración de baja frecuencia, es posible que los
siguientes factores también intervengan: lesión del cartílago articular
por choques de la herramienta, carga articular adicional
asociada a una mayor necesidad de estabilización de la articulación
inducida por la vibración, el reflejo de vibración tónica y
una prensión más fuerte de la herramienta inducida cuando la
sensibilidad táctil está disminuida por la vibración (Gemne y
Saraste 1987).
Los síntomas de artrosis consisten en dolor durante el movimiento
en las fases iniciales, y posteriormente también durante
el reposo. La limitación del movimiento en la muñeca no interfiere
de forma acusada las actividades laborales ni otras actividades
de la vida diaria, mientras que la artrosis de las
articulaciones de los dedos puede interferir en la capacidad de
prensión.
Para evitar la artrosis deben desarrollarse herramientas que
ayuden a disminuir el trabajo manual pesado. También debe
reducirse al mínimo la vibración de las herramientas.
Síndrome compartimentalLos músculos, nervios y vasos sanguíneos del antebrazo y de la
mano está situados en compartimientos específicos limitados por
huesos, membranas y otros tejidos conjuntivos. Se entiende por
síndrome compartimental un proceso en el que la presión intracompartimental
aumenta de forma constante o repetida hasta un
punto en que las estructuras compartimentales pueden resultar
lesionadas (Mubarak 1981). Esto puede ocurrir después de un
traumatismo, como una fractura o una lesión por aplastamiento
del brazo. El síndrome compartimental después de un ejercicio
intenso de los músculos es una enfermedad bien conocida de la
extremidad inferior. También se han descrito algunos casos de
síndrome compartimental por el ejercicio en el antebrazo y la
mano, aunque la causa de estos procesos se desconoce. No se han
definido criterios diagnósticos aceptados en general ni indicaciones
terapéuticas. Los trabajadores afectados han realizado por
lo general un trabajo manual intenso, aunque no se han publicado
estudios epidemiológicos sobre la asociación entre el trabajo
y estas enfermedades.
Los síntomas del síndrome compartimental son tensión de los
límites aponeuróticos del compartimiento, dolor durante la
contracción muscular y, posteriormente, también durante el
reposo, y debilidad muscular. A la exploración clínica, la zona
del compartimiento está hipersensible, dolorosa al estiramiento
pasivo, y puede haber una disminución de la sensibilidad en la
distribución de los nervios que pasan por el compartimiento.
Para confirmar el diagnóstico se han realizado mediciones de la
presión intracompartimental durante el reposo, en actividad y
después de ella, aunque no existe un acuerdo completo en
cuanto a los valores normales.
La presión intracompartimental aumenta cuando lo hace el
volumen del contenido en el compartimiento rígido. Ello va
seguido de un aumento de la presión venosa y de una disminución
de la diferencia entre las presiones arterial y venosa, lo que
a su vez afecta al aporte de sangre al músculo. A continuación
existen producción anaerobia de energía y lesión muscular.
La prevención del síndrome compartimental por esfuerzo
consiste en evitar o restringir la actividad causante de los
síntomas hasta un nivel tolerable.
Trombosis de la arteria cubital (síndrome del martillo
hipotenar)La arteria cubital puede sufrir daño, con la consiguiente trombosis
y oclusión del vaso, en el canal de Guyon, situado en la cara
interna (cubital) de la palma. A menudo la enfermedad va precedida
de una historia de traumatismos repetidos sobre la cara
cubital de la palma (eminencia hipotenar), como pueden ser el
martilleo intenso o la utilización de la eminencia hipotenar como
si fuera un martillo (Jupiter y Kleinert 1988).
Los síntomas consisten en dolor y calambres, así como intolerancia
al frío de los dedos cuarto y quinto. También puede
haber trastornos dolorosos del tipo de dolor sordo, hormigueo y
entumecimiento, pero el rendimiento de los músculos suele ser
normal. A la exploración clínica es posible observar frialdad y
palidez del cuarto y quinto dedos, así como cambios nutricionales
de la piel. La prueba de Allen suele ser positiva, lo que
indica que tras la compresión de la arteria radial no se produce
flujo sanguíneo a la palma a través de la arteria cubital. En la
región hipotenar se puede encontrar una masa hiperestésica
palpable.
Contractura de DupuytrenLa contractura de Dupuytren es un acortamiento progresivo
(fibrosis) de la aponeurosis palmar (tejido conjuntivo que une los
tendones flexores de los dedos) de la mano, que da lugar a una
contractura permanente de los dedos en flexión. Es un proceso
frecuente en las personas del norte de Europa, que afecta al 3 %
aproximadamente de la población general. La prevalencia suele
ser el doble en los varones que en las mujeres, llegando hasta el
20 % en los varones mayores de 60 años. La contractura de
Dupuytren se asocia a epilepsia, diabetes tipo I, consumo de
alcohol y tabaquismo. Existen pruebas de una relación entre la
exposición a la vibración procedente de herramientas manuales y
la contractura de Dupuytren. La presencia de la enfermedad se
ha asociado también a lesiones aisladas y al trabajo manual
pesado. Existen algunos datos en apoyo de una asociación entre
este último y la contractura de Dupuytren, mientras que el papel
de la lesión aislada no se ha investigado adecuadamente (Liss y
Stock 1996).
La modificación fibrótica aparece primero como un nódulo.
Posteriormente, la aponeurosis se engrosa y acorta, formando
una unión en forma de cordón con el dedo. Al avanzar el
proceso, los dedos quedan en flexión permanente. Los primeros
en afectarse suelen ser el quinto y cuarto dedos, aunque también
pueden serlo otros. En la cara posterior de los dedos pueden
verse abultamientos en los nudillos.
Quistes sinoviales de muñeca y manoUn ganglión es un pequeño saco blando lleno de líquido; los
quistes sinoviales representan la mayor parte de todos los tumores
de tejidos blandos de la mano. Los quistes sinoviales son
frecuentes, aunque no se conoce su prevalencia en poblaciones;
en poblaciones clínicas, las mujeres han mostrado una prevalencia
algo mayor que los varones, y han estado representados
tanto los niños como los adultos. Existe controversia acerca de las
causas de los quistes sinoviales. Algunos autores los consideran
congénitos, mientras que otros opinan que en su desarrollo
pueden intervenir los traumatismos agudos o repetidos. También
existen diversas opiniones en cuanto al proceso de su desarrollo
(Angelides 1982).
La localización más típica del ganglión es en la cara exterior
del dorso de la muñeca (ganglión dorsorradial), donde se puede
presentar como una formación blanda claramente visible.
Un ganglión dorsal más pequeño puede pasar inadvertido si no
se flexiona marcadamente la muñeca. El ganglión palmar de
la muñeca (situado en la cara palmar de ésta) se localiza
típicamente en el lado exterior del tendón del flexor radial de la
muñeca. El tercer tipo de ganglión en cuanto a frecuencia se
sitúa en la polea de la vaina del tendón flexor de los dedos, a
nivel de los nudillos. Un ganglión palmar de la muñeca puede
producir el atrapamiento del nervio mediano en la muñeca,
dando lugar a un síndrome del túnel de carpo. En raros casos,
un ganglión puede localizarse en el canal cubital (canal de
Guyon) en la parte interior de la palma y causar el atrapamiento
del nervio cubital.
Los síntomas de los tumores sinoviales de la muñeca son dolor
local típico durante el esfuerzo, así como posturas desviadas de
la muñeca. Los tumores sinoviales de la palma y de los dedos
suelen resultar dolorosos durante la prensión.
Trastornos del control motor de la mano (calambre
del escritor)El temblor y otros movimientos incontrolados pueden alterar las
funciones de la mano que requieren una alta precisión y control,
como la escritura, el montaje de piezas pequeñas y el tañido de
instrumentos musicales. La forma clásica del trastorno es el
calambre del escritor cuya tasa de aparición se desconoce. Afecta a
ambos sexos y parece ser habitual en los decenios tercero, cuarto
y quinto de la vida.
No se conocen por completo las causas del calambre del
escritor y de los trastornos relacionados. Se ha sugerido una
predisposición hereditaria. Estos procesos se consideran en la
actualidad una forma de distonía específica de la tarea. (Las
distonías son un grupo de trastornos caracterizados por contracciones
musculares involuntarias permanentes, que provocan
movimientos de giro repetitivos o posturas anormales.) En los
pacientes con calambre del escritor no se han descrito pruebas
anatomopatólogicas de enfermedad cerebral. Investigaciones
electrofisiológicas han revelado una activación anormalmente
prolongada de los músculos que participan en la escritura, así
como una activación excesiva de los músculos que no intervienen
directamente en ella (Marsden y Sheehy 1990).
En el calambre del escritor aparece un espasmo muscular, por
lo general indoloro, inmediatamente o poco después de
comenzar a escribir. Los dedos, la muñeca y la mano pueden
adoptar posturas anormales, y la pluma a menudo se sujeta con
una fuerza excesiva. La situación neurológica puede ser normal.
En algunos casos se observa una mayor tensión o temblor del
brazo afectado.
Algunas de las personas que padecer este proceso aprenden a
escribir con la mano no dominante, y una pequeña proporción
de estos presentan también calambres en dicha mano no dominante.
La curación espontánea del calambre del escritor es rara.
