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Bioquimica Problemas de correlación clínica del pH


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6 Respuesta(s) a este Tema

#1 Ge. Pe.

Ge. Pe.

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Publicado el 15 junio 2007 - 06:15

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En esta serie de problemas aprenderás cómo se pueden producir la acidosis y la alcalosis metabólicas, y cómo estas situaciones alteran el equilibrio del bicarbonato. También se discuten los mecanismos biológicos de compensación y las opciones de tratamiento.

Instrucciones:

Los siguientes problemas tienen respuestas de elección múltiple. Las respuestas correctas van reforzadas con una breve explicación. Las respuestas incorrectas están asociadas a tutorías que ayudan a resolver el problema.


Introducción

1.- ¿Qué es el bicarbonato sanguíneo?

2.- El bicarbonato como tampón biológico

3.- Respuesta rápida a una acidosis leve

4.- Respuesta rápida adicional a la acidosis

5.- Diagnóstico de acidosis y alcalosis

6.- Compensación de la alcalosis metabólica crónica

7.- Compensación crónica de un pulmón colapsado

8.- Compensación crónica de una dieta rica en ácidos

9.- Compensación de la hiperventilación


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Esta vez pondremos dos problemas y en el proximo post ira las soluciones.
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Problema 1: ¿qué es el bicarbonato sanguíneo?

El bicarbonato sanguíneo se puede ver como:

A. la forma ionizada (desprotonada) del ácido carbónico, que deriva de CO2 y agua.
B. la forma protonada del dióxido de carbono.
C. una especie transitoria que no se puede medir en los fluidos biológicos.
D. formado a partir del peróxido de hidrógeno por acción de la catalasa.
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Problema 2: el bicarbonato como tampón biológico

El bicarbonato es un tampón fundamental en el organismo y normalmente está presente en los fluidos biológicos como bicarbonato sódico (siendo el sodio el principal ion positivo en los fluidos extracelulares).

¿Qué características del bicarbonato sódico contribuyen a su eficacia como tampón biológico?

[marcar todas las pertinentes]

1.- El ion bicarbonato (HCO3-) se puede combinar con un protón (H+) para formar ácido carbónico (H2CO3), absorbiendo así protones de la disolución y elevando el pH sanguíneo.

2.- El ácido carbónico, que se puede formar a partir de CO2 y agua, puede disociarse en H+ y HCO3- para proporcionar H+ y bajar el pH sanguíneo.

3.- El ácido carbónico, que se puede formar a partir del bicarbonato, se convierte en CO2 y agua mediante una reacción enzimática muy rápida.

4.- El CO2, por ser volátil, puede ser rápidamente eliminado del organismo en cantidades variables mediante la respiración.

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#2 Ge. Pe.

Ge. Pe.

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Publicado el 17 junio 2007 - 04:16

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Respuestas

Problema 1: ¿qué es el bicarbonato sanguíneo?

El bicarbonato sanguíneo se puede ver como:

A. la forma ionizada (desprotonada) del ácido carbónico, que deriva de CO2 y agua.

Esto es cierto, a pesar del hecho de que el ácido carbónico es en sí mismo una especie transitoria.


Tutoría

El ion bicarbonato


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El tampón sencillo más importante en la sangre humana es el ion bicarbonato.

El bicarbonato, HCO3-, está en equilibrio con el CO2 y el H2CO3 (ácido carbónico) como sigue:

*CO2 + *H2O *[H2CO3] *H+ + *HCO3-

*del metabolismo (volátil) -- *siempre disponible -- *intermediario inestable -- *el término del pH especie --*mayoritaria en sangre

La especie central en estas reacciones (H2CO3) es un ácido débil con un valor de pKa de 6,14. Sin embargo, el H2CO3 es inestable, o se rompe a CO2 y H2O a valores de pH por debajo de su pKa, o (lo más normal) a HCO3- y H+ en condiciones de pH por encima de su pKa. De esta manera, sólo CO2, HCO3- y H+ se pueden medir efectivamente.

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Anhidrasa carbónica

La tasa de formación de H2CO3 a partir de CO2 y H2O, normalmente baja, aumenta mucho mediante la enzima anhidrasa carbónica, que se encuentra en los glóbulos rojos sanguíneos.

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Problema 2: el bicarbonato como tampón biológico

El bicarbonato es un tampón fundamental en el organismo y normalmente está presente en los fluidos biológicos como bicarbonato sódico (siendo el sodio el principal ion positivo en los fluidos extracelulares).

¿Qué características del bicarbonato sódico contribuyen a su eficacia como tampón biológico?


A. El ion bicarbonato (HCO3-) se puede combinar con un protón (H+) para formar ácido carbónico (H2CO3), absorbiendo así protones de la disolución y elevando el pH sanguíneo.

B. El ácido carbónico, que se puede formar a partir de CO2 y agua, puede disociarse en H+ y HCO3- para proporcionar H+ y bajar el pH sanguíneo.

C. El ácido carbónico, que se puede formar a partir del bicarbonato, se convierte en CO2 y agua mediante una reacción enzimática muy rápida.

D. El CO2, por ser volátil, puede ser rápidamente eliminado del organismo en cantidades variables mediante la respiración.

Respuesta.. Todas son correctas

Tutoría

Tampones biológicos La capacidad de tamponamiento es una propiedad importante para los sistemas biológicos, donde un rápido cambio de pH puede tener consecuencias desastrosas. Un tampón biológico eficaz debe ayudar a mantener la sangre en el intervalo "seguro" de pH = 7,35 a 7,45 evitando los cambios de pH en cualquier sentido fuera de este intervalo. Los cambios hacia pH ácido (es decir, por debajo de 7,35) son particularmente indeseables dadas las variaciones en la producción de ácidos, como láctico, pirúvico, acético, etc., en el metabolismo. La producción de dichos ácidos en el ejercicio extremo puede bajar el pH de la sangre periférica incluso por debajo de 7,0.

El sistema del tampón bicarbonato es clave en la regulación del pH en la sangre humana y puede responder a los cambios de pH de varias formas:

1.- El ion bicarbonato es realmente la base conjugada del ácido carbónico:
H+ + HCO3- [H2CO3] ; pKa = 6,14
[Reacción ácido-base no enzimática, prácticamene instantánea]

2.- El ácido carbónico, sin embargo, es rápidamente convertido en CO2 y agua por la anhidrasa carbónica, lo que hace de él una especie transitoria:
[H2CO3] CO2 + H2O ; pKa = 6,14
[Reacción enzimática con muy alta velocidad]

4.- En relación a los dos productos de la reacción de la anhidrasa carbónica, el agua es fácilmente absorbida por el sistema, mientras que el CO2 se puede eliminar mediante la respiración. Además, la tasa de eliminación del CO2 en la respiración está controlada a través de mecanismos neurológicos.

5.- La [HCO3-] y la [H+] pueden ser controladas (lenta e incompletamente) por mecanismos fisiológicos a nivel renal.



*CO2 + *H2O <----> *[H2CO3] <----> *H+ + *HCO3-
*producido en el metabolismo - *siempre disponible - *en equilibrio con las especies de cada lado - *producido en el metabolismo - *tampón sanguíneo preexistente



CO2
eliminado directamente en los pulmones

H20
controlada en el riñón vía mecanismos fisiológicos no relacionados con el pH

H2CO3
convertido en los productos de la izquierda por la anhidrasa carbónica (glóbulos rojos)

H+
control en el riñón o reacción con el bicarbonato para dar los productos de la izquierda

HC03-
control en el riñón o reacción con los H+ para dar los productos de la izquierda


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Problema 3: respuesta rápida a una acidosis leve

El sistema tampón bicarbonato de la sangre puede responder rápidamente a una acidosis metabólica leve (entre pH 7,15 y 7,35) mediante:

A. la eliminación de CO2 por los pulmones.
B. la retención de HCO3- en el riñón.
C. la excreción de H+ por el riñón.
D. la acción tamponante directa del intermediario central H2CO3.
E. la retención de CO2 en los pulmones.

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Problema 4: respuesta rápida adicional a la acidosis

Continuando con la cuestión anterior, una respuesta rápida adicional a la acidosis metabólica actúa a pH 7,14 o inferior, y es:

A. la retención de OH- en el riñón.
B. la retención de HCO3- en el riñón.
C. la excreción de H+ por el riñón.
D. la acción tamponante directa del intermediario central H2CO3.
E. la retención de CO2 en el pulmón.
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Problema 5: diagnóstico de acidosis y alcalosis

El intervalo normal para el pH sanguíneo es 7,35-7,45. Los pacientes con acidosis o alcalosis tendrán valores de pH fuera de este intervalo.

A. Verdadero
B. Falso

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#3 Ge. Pe.

Ge. Pe.

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Publicado el 19 junio 2007 - 07:14

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Problema 3: respuesta rápida a una acidosis leve

¡Correcto!

El sistema tampón bicarbonato de la sangre puede responder rápidamente a una acidosis metabólica leve (entre pH 7,15 y 7,35) mediante:

A. la eliminación de CO2 por los pulmones.

Esta eliminación de CO2 del sistema provoca un cambio en el equilibrio del bicarbonato al consumirse H+ y HCO3- para reemplazar el CO2 exhalado (el otro producto es agua). Como se consumen iones H+, el pH se eleva. (El HCO3- también se consume, pero esto no es un problema en la acidosis leve puesto que el CO2 es producido constantemente a través de los procesos del metabolismo normal y esto llevará gradualmente la reacción del bicarbonato hacia el otro lado, restaurando el equilibrio).


B. la retención de HCO3- en el riñón.
Aunque esta medida realmente ayuda, no es ni rápida ni completa.

C. la excreción de H+ por el riñón.
Este hecho sucede, pero de forma lenta e incompleta comparada con la manera en que el organismo responde a un pequeño exceso de ácido.

D. la acción tamponante directa del intermediario central H2CO3.
El H2CO3 sólo puede servir como un tampón eficaz a un pH que esté a una unidad de diferencia respecto a su pKa, que está en torno a 6,1.

E. la retención de CO2 en los pulmones.
Esto podría hacer que la situación empeorara.


Tutoría
El sistema tampón bicarbonato y la acidosis metabólica leve


La respuesta a una acidosis leve es un proceso muy complejo que implica el control neural de la presión sanguínea y de la tasa de respiración. Sin embargo, el componente más eficaz de esta respuesta, el único que realmente corrige esta situación, es la expulsión de CO2 por los pulmones. El sistema tampón bicarbonato es el más adecuado para contrarrestar la acidosis, en parte porque la respiración elimina el CO2 y, en consecuencia, disminuye los H+.

En los tejidos metabólicamente activos, como el músculo durante el ejercicio intenso, la producción de CO2 (y ácido en forma de ácido láctico) puede producir una caída transitoria del pH local.

El sistema tampón bicarbonato de la sangre puede responder rápidamente a la acidosis leve (pH entre 7,15 y 7,35) mediante el control de la tasa de eliminación de CO2 por los pulmones. Este ajuste puede ser muy rápido, como sabe cualquiera que haya subido un empinado tramo de escaleras.
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Problema 4: respuesta rápida adicional a la acidosis

Continuando con la cuestión anterior, una respuesta rápida adicional a la acidosis metabólica actúa a pH 7,14 o inferior, y es:

A. la retención de OH- en el riñón.
Incluso si ésta sucediera, sería muy lenta e incompleta comparada con la respuesta real, que es instantánea.

B. la retención de HCO3- en el riñón.
Aunque ayuda un poco, es demasiado lenta e incompleta como para solucionar el problema.

C. la excreción de H+ por el riñón.
Puede ayudar un poco, pero es muy lenta e incompleta.

RESPUESTA = D. la acción tamponante directa del intermediario central H2CO3.
En tejidos con valores de pH por debajo de 7,14 (esto es, a una unidad de pH por encima del pKa), los iones H+ son neutralizados de forma instantánea por el ion bicarbonato.


E. la retención de CO2 en el pulmón.
Esto empeoraría la situación.


Tutoría
Acción tamponante del H2CO3

Una acidosis leve produce, por la ley de acción de masas, un desplazamiento en el equilibrio del bicarbonato hacia la producción de CO2 que es expelido de los pulmones para elevar el pH sanguíneo.

Si la acidosis continuara a pesar de esto, otro mecanismo que actúa por debajo del pH 7,14 es la acción tamponante del H2CO3.

Sistema tampón bicarbonato CO2 + H2O <---> [H2CO3] <---> H+ + HCO3-

CO2
del metabolismo (volátil)

H2O
siempre disponible

H2CO3
intermediario inestable

H+
el término del pH

CO3-
especie mayoritaria en sangre


Incluso aunque el H2CO3 sea un intermediario inestable (mira la reacción superior), puede servir como conducto para la conversión de HCO3- y del exceso de H+ a CO2 y agua, un proceso que se acelera cuando el pH sanguíneo se acerca a su pKa de 6,14.

Cuanto más cerca esté el pH del pKa de 6,14, con más fuerza serán amortiguados los cambios de pH por la capacidad tamponante del sistema bicarbonato. Así, el pKa del ácido carbónico puede por sí mismo oponer clara resistencia a bajadas del pH sanguíneo por debajo de 7.

El problema es que, a diferencia de la acidosis leve, el consumo de HCO3- en la acidosis metabólica aguda puede superar la disponibilidad metabólica corporal de este tampón sanguíneo vital, de manera que, si la situación acidótica se mantiene, la capacidad tamponante de la sangre se puede agotar. Por eso, en la acidosis metabólica grave (por ejemplo, por ingestión de grandes cantidades de ácido) puede ser necesaria la infusión de bicarbonato.

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Problemas siguientes....


Problema 5: diagnóstico de acidosis y alcalosis

El intervalo normal para el pH sanguíneo es 7,35-7,45. Los pacientes con acidosis o alcalosis tendrán valores de pH fuera de este intervalo.

A. Verdadero
B. Falso

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Problema 6: compensación de la alcalosis metabólica crónica

En la alcalosis metabólica crónica, la compensación eficaz por parte del organismo implica: A. excretar H+ por el riñón.

B. retener CO2 en los pulmones.
C. excretar HCO3- por el riñón.
D. retener NH4+Cl- en el riñón.
E. excretar OH- por el riñón.

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#4 Ge. Pe.

Ge. Pe.

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Publicado el 25 junio 2007 - 10:37

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Respuestas y guias 5-6


Problema 5: diagnóstico de acidosis y alcalosis

El intervalo normal para el pH sanguíneo es 7,35-7,45. Los pacientes con acidosis o alcalosis tendrán valores de pH fuera de este intervalo.

A. Verdadero

RESPUESTA CORRECTA = B. Falso

A menudo se encuentran pacientes con desviaciones significativas de los valores normales de bicarbonato en sangre, no obstante todavía mantienen el pH sanguíneo dentro de un intervalo compatible con la vida. Dichos pacientes han compensado circunstancias que normalmente producirían acidosis o alcalosis.



Tutoría


Valores normales

Intervalo normal de los valores de bicarbonato en sangre

pH 7,35-7,45

pCO2 (sangre arterial) 35-45 mm Hg (=1,05-1,35 mM)

[HCO3-] 24-28 mmol/l (= mM, = mEq/l)

relación HCO3-/CO2 aproximadamente 20 (relacionado con el pH por la ecuación de Henderson/Hasselbach)

Contenido total de CO2 [HCO3-] + (pCO2 x 0,0301) = 25-29 mM



Compensación

A menudo se encuentran pacientes con desviaciones significativas de los valores normales de bicarbonato en sangre, no obstante todavía mantienen el pH sanguíneo dentro de un intervalo compatible con la vida. Dichos pacientes han compensado circunstancias que normalmente producirían acidosis o alcalosis.

La tabla inferior recoge algunos de los cambios observables en estas diferentes situaciones.

________________respiratoria_______________________metabólica

___________acidosis_________alcalosis_________acidosis_______alcalosis

----------------------N ----------C----------N-------C____________N------- C------ N------ C

pH-----------------D--------NC---------A--------NC__________D----------NC--------A-------NC

relación HCO3-/CO2-- -- D--------NC--------A--------NC__________D--------NC------A------NC

[HCO3-]------------------------NC------A*--------NC--------D*__________D**-----D**----A**-----A**


pCO2------------------------A*------A*--------D*-------D*___________NC-------D*--------NC------A*

CO2 total------------------NC-------A---------NC------D___________D----------D---------A---------A

A = aumento
D = disminución
NC = sin cambios destacados

N = no compensado
C = compensado


* = las * indican el defecto primario.
** = las ** indican los mecanismos de compensación.



Nótese que el pH es casi normal en los casos compensados. La tabla superior destaca en rojo el indicador "primario" de los problemas respiratorios, que es pCO2, y el indicador "primario" para los problemas metabólicos, que es [HCO3-].

Como la respiración es la principal vía de eliminación de CO2, el hecho de que la pCO2 sea el indicador primario de un problema respiratorio no debería sorprender. Sin embargo, que la [HCO3-] sea el indicador "primario" de los problemas metabólicos quizás requiera de alguna explicación.

Supón que tu paciente ha ingerido un ácido.

La [H+] aumentará, obviamente, desplazando el equilibrio de la reacción a la izquierda:

CO2 + H2O [H2CO3] H+ + HCO3-


Observa que, como el equilibrio va a la izquierda, los niveles de HCO3- también se ven afectados (se consume, en este caso). Se podría pensar que el pH (ya que se relaciona directamente con la [H+]) es el defecto "primario", pero el pH se puede ajustar mediante los mecanismos de compensación y, por tanto, no es por lo general la medida más fiable.

El HCO3-, debido a su variación en respuesta a alteraciones metabólicas (o exógenas), es realmente quien nos da el indicador más seguro de un problema "metabólico".

Los diversos mecanismos de compensación (alguno de los cuales se muestran en verde arriba) son el objeto de las cuatro últimas preguntas en esta serie de problemas.


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Problema 6: compensación de la alcalosis metabólica crónica

En la alcalosis metabólica crónica, la compensación eficaz por parte del organismo implica:

A. excretar H+ por el riñón.
En realidad, esto haría que la situación empeorara.

RESPUESTA CORRECTA = B. retener CO2 en los pulmones.
Por la ley de acción de masas, un aumento de CO2 en los pulmones produce un incremento en el intermediario H2CO3, que, a su vez, se disocia en bicarbonato y H+, bajando así el pH.


C. excretar HCO3- por el riñón.
Esto podría ayudar un poco, pero es totalmente superado por la respuesta real.

D. retener NH4+Cl- en el riñón.
Esto ayudaría un poco si realmente sucediera, pero sería bastante lento e incompleto. Además, nuestro organismo normalmente convierte el amonio de desecho en otro producto (urea) para su excreción. Sin embargo, el NH4+Cl- se suministra a veces en infusión a pacientes con alcalosis metabólica grave puesto que, de igual manera que el ácido carbónico, es inestable y se rompe dando H+, Cl- y NH3. La espiración del NH3 por los pulmones deja sólo H+ y Cl-, bajando así el pH.

E. excretar OH- por el riñón.
Esto podría suceder, pero los ajustes del riñón no son el principal medio de compensación de un defecto metabólico.

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#5 Ge. Pe.

Ge. Pe.

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Publicado el 27 junio 2007 - 09:31

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Problema 7: compensación crónica de un pulmón colapsado


Supón que un paciente tiene un pulmón colapsado y que no puede eliminar el CO2 a un ritmo normal.
La compensación crónica implicaría:

A. aumento en la actividad de la anhidrasa carbónica.
La anhidrasa carbónica no puede ayudar porque no altera el equilibrio de la reacción. Como el defecto primario es respiratorio, la compensación debe implicar al riñón.

B. retención de H+ en el riñón.
Esto haría que la situación empeorara, sumándose a la acidosis provocada por el aumento de CO2.

¡Correcto!... C. retención de HCO3- en el riñón.
La disminución de la reabsorción renal de bicarbonato aumentará los niveles sanguíneos de esta especie. Esto equilibrará efectivamente el aumento de CO2 producido por el neumotórax y mantendrá la relación entre bicarbonato y CO2, manteniendo el pH normal.


D. excreción renal de HCO3-.
La disminución de HCO3- llevaría la reacción a la derecha, haciendo que aumentaran los H+ y que la acidosis respiratoria empeorara.

E. cambio al metabolismo anaerobio.
Excepto para el músculo esquelético durante un ejercicio intenso, los humanos no tenemos la capacidad de optar por el metabolismo anaerobio.

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Problema 8: compensación crónica de una dieta rica en ácidos


Tu paciente presenta los siguientes parámetros sanguíneos. Cuando se le pregunta sobre su dieta, admite haberse excedido en el consumo de cítricos en las últimas semanas y que sus bebidas favoritas son los zumos de pomelo y tomate.
Valores del
paciente Valoresnormales
pH 7,32 7,35-7,45
pCO2 25 mm Hg 35-45 mm Hg
[HCO3-] 15 mmol/l 24-28 mmol/l


¿En qué situación parece estar este paciente?

A. acidosis respiratoria compensada

¡Correcto! B. acidosis metabólica compensada
La disminución del HCO3- junto con la del pH apunta a una acidosis metabólica. La pCO2 reducida se debe a la compensación por los pulmones que prácticamente normaliza el pH sanguíneo.


C. acidosis respiratoria no compensada

D. acidosis metabólica no compensada
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#6 Ge. Pe.

Ge. Pe.

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Publicado el 29 junio 2007 - 10:59

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Continuamos...

Problemas de correlación clínica del pH



Problema 8: compensación crónica de una dieta rica en ácidos

Tu paciente presenta los siguientes parámetros sanguíneos. Cuando se le pregunta sobre su dieta, admite haberse excedido en el consumo de cítricos en las últimas semanas y que sus bebidas favoritas son los zumos de pomelo y tomate.

Valores del paciente --- Valores normales
pH 7,32---------------------------- 7,35-7,45
pCO2 25 mm Hg--------------------- 35-45 mm Hg
[HCO3-] 15 mmol/l-------------------- 24-28 mmol/l


¿En qué situación parece estar este paciente?

A. acidosis respiratoria compensada
B. acidosis metabólica compensada
C. acidosis respiratoria no compensada
D. acidosis metabólica no compensada


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Problema 9: compensación de la hiperventilación

Un hombre de 19 años acude a urgencias con los siguientes parámetros sanguíneos:

Valores del paciente ---- Valores normales
pH 7,55 -------------------------7,35-7,45
pCO2 25 mm Hg ---------------35-45 mm Hg
[HCO3-] 22 mmol/l ----------24-28 mmol/l


Sus compañeros informan de que estaba "tratando de establecer el récord mundial de contener la respiración bajo el agua", pero que se había desmayado tras hiperventilar durante 15 minutos.

¿En qué situación parece estar este paciente?

A. alcalosis respiratoria no compensada
B. alcalosis metabólica no compensada
C. alcalosis respiratoria parcialmente compensada
D. alcalosis metabólica parcialmente compensada


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#7 Ge. Pe.

Ge. Pe.

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Publicado el 01 julio 2007 - 08:36

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Continuamos...

Problemas de correlación clínica del pH


Problema 8: compensación crónica de una dieta rica en ácidos

Tu paciente presenta los siguientes parámetros sanguíneos. Cuando se le pregunta sobre su dieta, admite haberse excedido en el consumo de cítricos en las últimas semanas y que sus bebidas favoritas son los zumos de pomelo y tomate.

Valores del paciente---------------Valores normales
pH7,32--------------------------------7,35-7,45
pCO225 mm Hg----------------------35-45 mm Hg
[HCO3-]15 mmol/l-------------------24-28 mmol/l


¿En qué situación parece estar este paciente?

A. acidosis respiratoria compensada

Respuesta = B. acidosis metabólica compensada

La disminución del HCO3- junto con la del pH apunta a una acidosis metabólica. La pCO2 reducida se debe a la compensación por los pulmones que prácticamente normaliza el pH sanguíneo.


C. acidosis respiratoria no compensada

D. acidosis metabólica no compensada


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Problema 9: compensación de la hiperventilación

Un hombre de 19 años acude a urgencias con los siguientes parámetros sanguíneos:

Valores del paciente----------------Valores normales
pH7,55--------------------------------7,35-7,45
pCO225 mm Hg --------------------35-45 mm Hg
[HCO3-]22 mmol/l-------------------24-28 mmol/l


Sus compañeros informan de que estaba "tratando de establecer el récord mundial de contener la respiración bajo el agua", pero que se había desmayado tras hiperventilar durante 15 minutos.

¿En qué situación parece estar este paciente?

A. alcalosis respiratoria no compensada

B. alcalosis metabólica no compensada

Respuesta = C. alcalosis respiratoria parcialmente compensada

El valor de la pCO2, que se aleja del normal de forma inversa al pH, es el indicativo de un problema respiratorio. El HCO3- disminuido representa un intento de compensación por parte del riñón, que en este caso sólo es parcial.

D. alcalosis metabólica parcialmente compensada

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Vale la pena ver todas las Tutorias, que es muy dificil darles una edicion casi correcta aca

http://www.biologia..../medph/06t.html

http://www.biologia..../medph/07t.html

http://www.biologia..../medph/08t.html

http://www.biologia..../medph/09t.html

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Fin del capitulo Problemas de correlación clínica del pH
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